KARTU
LUKA
1. Nama :
…………………………… Jenis Kelamin : P/L
2. Umur :
………. Tahun
3. Alamat : …………………………………………………………
4. Kesan
umum : a. Kasus Trauma b. Kasus Medis c. Gabungan Kasus Medis dan Trauma
5. Penyebab
: ………………………………………………………..
6. Penilaian dini
a. Tingkat Respon : a. Awas b.
Suara c.
Nyeri Tekan d. Tidak Respon
b. Keadaan Jalan Napas : a. Terbuka b.
Tertutup
c. Keadaan Pernapasan : a. Ada b.
Tidak Ada
d. Keadaan Sirkulasi ; a. Ada b.
Tidak Ada
7. Hasil Permeriksaan Fisik
a. ………………….…….
b. …………………...……
c. ………………………..
d. ……………………….
e. ……………………….
f. ……………………….
8. Penatalaksanaan / Tindakan
Pertolongan
a. ………………………
b. ………………………
c. ………………………
d. ……………………...
e. ……………………...
f. ……………………..
9. Tanda Vital
a. Frekuensi Nafas :
……….X permenit
b. Frekuensi Nadi :
……….X permenit
10. Riwayat Penderita
a. Keluhan Utama :
b. Obat Yang Diminum :
c. Makanan/Minuman Terakhir :
d. Penyakit Yang Diderita :
e. Alergi Yang Diderita :
f. Kejadian :
11. Hasil Pemeriksaan Berkala
|
Keadaan
|
Tahap
1
|
Tahap
2
|
Tahap
3
|
Tahap
4
|
|
Respon
|
||||
|
Frekuensi
Nafas
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
|
Frekuensi
Nadi
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
……….X
permenit
|
12. Korban Dirujuk Ke : ………………….
Tanggal :………………..
Petugas,
(
)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar